Hoivakodissa tapahtui kohtalokas virhe, kun asukas sai juotavakseen pesuainetta ja menehtyi myöhemmin sairaalassa.
Ruotsissa Mjölbyn kunnan hoivakodissa tapahtui viikko sitten vakava ja kohtalokas virhe: yksi asukkaista sai juotavakseen nestemäistä pesuainetta. Hänet vietiin kiireesti sairaalaan, mutta hänen henkeään ei onnistuttu pelastamaan. Tapaus on nostanut jälleen esiin vakavat puutteet Ruotsin vanhushoivan turvallisuudessa – sektorissa, jossa vastaavia virheitä on nähty hälyttävän usein.
Pesuainetta juotavaksi – kuolemaan johtanut virhe aamutoimien yhteydessä
Mjölbyn kunnan mukaan tragedia tapahtui hoivakodin “aamutoimien” aikana. Asukas sai juotavakseen nestemäistä pesuainetta, jonka henkilökunta itse arvioi olleen kyseessä.
Päivi Pannula, kunnan hoivapalveluiden johtaja, kommentoi tapausta SVT:lle:
- “Henkilökunta arvioi, että kyseessä oli todennäköisesti pesuaine, jota asukas sai juotavakseen.”
Asukas vietiin välittömästi sairaalaan, mutta hän menehtyi saman päivän aikana.
Miten pesuaine päätyi juotavaksi? – kunta ei osaa selittää
Kunnan antamat tiedot ovat toistaiseksi niukat. Ei ole selvää, miten pesuaine päätyi asukkaan käsiin tai juotavaksi. “Aamutoimet” voivat sisältää henkilökohtaista hoitoa, lääkkeiden jakoa ja aamiaista. Mutta mikään niistä ei selitä, miksi pesuaine olisi ollut tarjolla.
Pannula myöntää tilanteen vakavuuden:
- “Kyseessä on hyvin traaginen ja surullinen onnettomuus.”
Henkilökunta oli paikalla normaalin työvuoron mukaisesti ja reagoi nopeasti, kun virhe huomattiin.
Kaksi erillistä tutkintaa – lex Sarah ja lex Maria
Mjölbyn kunta on käynnistänyt kaksi lakisääteistä tutkintaa: lex Sarah ja lex Maria. Tapaus ilmoitetaan myös Ruotsin terveyden- ja hoivapalvelujen valvontaviranomaiselle IVO:lle (Inspektionen för vård och omsorg).
- “Tämä on vakava poikkeama, ja sellaiset ilmoitetaan aina IVO:lle.”
Tutkinnassa selvitetään:
- miten pesuaine päätyi juotavaksi
- kuka tai mikä aiheutti virheen
- ovatko hoivakodin turvallisuuskäytännöt riittävät
- tarvitaanko muutoksia toimintatapoihin
Kunta arvioi, että selvitykset valmistuvat muutamassa viikossa.
Ei vielä tietoa: antoiko henkilökunta pesuainetta vai päätyikö se asukkaalle vahingossa?
Ei ole varmaa, johtuiko tragedia henkilökunnan virheestä, väärästä pullosta vai siitä, että asukas sai pesuaineen käsiinsä omatoimisesti. Kaikki vaihtoehdot ovat tutkinnassa.
Ruotsin hoivakodeissa toistuvia virheitä – ättiksprit, pesuaine, jopa kissanruoka
Mjölbyn tapaus ei ole yksittäinen. Ruotsin vanhushoivassa on nähty useita vakavia virheitä viime vuosina:
Väkiviinaetikkaa lääkkeen kanssa – kaksi tapausta
- Kilsin kunta: Henkilökunta tarjosi väkiviinaetikkaa “juomaksi”, kun vanhus pyysi jotakin lääkkeen kanssa. Vanhus alkoi oksentaa ja vietiin sairaalaan.
- Göteborg: 24-prosenttista väkiviinaetikkaa annettiin veden sijaan. Vanhus sai vakavia syövytysvammoja ruokatorveen.
79-vuotias Eva sai kissanruokaa aamiaiseksi
Kansalainen uutisoi myös aiemmin, kun Norrköpingissä 79-vuotias Eva Andersson pyysi kermamaitoa ja sai sen sijaan eteensä kissanruokaa. Hän huomasi virheen itse ja yritti selittää tilanteen työntekijälle.
- ”Sanoin heti, että tämähän on kissanruokaa, en voi syödä sitä."
Eva kertoi, että virhe johtui vakavista kieliongelmista. Hän joutui näyttämään valokuvan oikeasta tuotteesta, koska työntekijä ei ymmärtänyt ruotsia riittävästi.
Kunnan mukaan kyseessä oli “valitettava virhe”, mutta samalla todettiin, että riittävä ruotsin kielen taito on välttämätön hoivatyössä.
Kielitaidon puutteet – todellinen potilasturvallisuusriski
Ruotsin vanhushoivassa on pitkään keskusteltu siitä, että henkilökunnan heikko ruotsin kielen taito voi johtaa vakaviin virheisiin. Kyse ei ole vain keskustelusta – vaan kyvystä ymmärtää:
- lääkkeiden ohjeet
- varoitustekstit
- tuotemerkinnät
- hoito-ohjeet
- asukkaiden pyynnöt
Mjölbyn tapauksessa ei ole vielä varmistettu, liittyikö virhe kielimuuriongelmiin. Kunta ei ole antanut asiasta tietoa.
Lue lisää aiheesta:
Vanhus sai kotihoidon työntekijältä lautasellisen kissanruokaa: ”Kyse on kielimuurista”79-vuotias nainen oli lähellä saada epätavallisen kulinaarisen kokemuksen, kun kotihoidon työntekijä toi hänelle aamiaiseksi lautasellisen…
Kouvolalaisessa hoivakodissa vanhukset vaarassa – hoitajat turvautuvat Google‑kääntäjään ja lääkkeet unohtuvatKun hoitajalle esitetään kysymys: "Mitkä oireet kuuluvat sydämen vajaatoiminnan oireisin?" - ja hän vastaa tähän, että “hyvää kuuluu” voi…
Ylen selvitys: Kielitaidottomat hoitajat vaaransivat vanhusten turvallisuuden - raportit kirjoitettiin Google kääntäjälläYlen selvitys paljastaa, kuinka ulkomaalaistaustaiset hoitajat työskentelivät kotihoidossa ilman riittävää suomen kielen taitoa – ja kuinka…
Sinimusta Liike: Kielimuuri tappaaSuomen lähi- ja perushoitajaliitto SuPerin tekemästä laajasta jäsenkyselystä, jonka mukaan vieraskielisten hoitajien heikko kielitaito…